| 個別 漢方相談 |
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〔Ｔａｂ〕キーで入力項目の移動です、〔Ｅｎｔｅｒ〕キーは送信になりますので、ご注意下さい。 |
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必須項目がありますので必ず記入してください。 |
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ご相談内容をできるだけ詳しくご記入願います。 |
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体調の情報です。 |
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女性の方のみ記入願います。 |
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最後の項目です、何かありましたらご記入ください。 |
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ご連絡先情報を、ご記入ください。 |
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お名前 |
（必須） 〔例 薬草太郎〕 |
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ふりがな |
（必須） 〔例 やくそうたろう〕 |
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性別 |
男 女 （必須） |
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生年月日 |
（必須） 〔例 1956/1/1 ← 昭和31年１月１日生まれの場合〕 |
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年齢 |
才（必須） |
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E-Mail |
（必須） 〔例 yakusou@ya.com〕 |
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郵便番号 |
〒 〔例 123-4567〕 |
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住所 |
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〔例 東京都大田区 〕 |
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連絡先 |
〔例 03-1234-5678 ,090-0000-0000〕 |
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ご相談について、ご記入ください。 |
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身長 |
ｃｍ |
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体重 |
ｋｇ (記入しなくても結構です) |
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血圧 |
〔例 98〜110 98to110 98から110 等〕 |
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相談内容はどれですか |
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ご注文の漢方薬が合うかどうか質問したい
どの漢方薬が自分に合うのか相談したい
その他（出来るだけ詳しく、お書き下さい。） |
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主な症状 |
（出来るだけ詳しく、お書き下さい。） |
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病歴 |
（今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名をお書き下さい） |
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副作用歴 |
（今まで副作用等の経験がある方は、お書き下さい） |
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アレルギー歴 |
（今までアレルギー等の経験がある方は、お書き下さい） |
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今お飲みになってるお薬は何ですか |
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体調について、ご記入ください。 |
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体格 |
〔例 中肉、やせ形、肥満気味、など〕 |
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体質 |
〔例 アレルギー体質、冷え性、汗かき、など〕 |
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性質 |
〔例 神経質、楽天的、涙もろい、短気、など〕 |
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嗜好品 |
〔例 酒・たばこ、偏食あり、辛いもの好き、等〕 |
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顔色 |
血行がよい 青白い どす黒い 普通 |
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食欲 |
多い 普通 少ない |
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冷え症 |
足のみ 手足のみ 全身 なし |
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便通 |
便秘 普通 軟便 下痢多い |
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小用便 |
頻繁に 普通 少ない |
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舌 |
白っぽい 黄色っぽい 黒味がある 普通 |
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口の渇き |
口が渇く 普通 |
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女性の方について、ご記入ください。 |
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結婚歴 |
未婚 既婚 出産経験あり |
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生理周期 |
不順 普通 生理がない |
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生理痛 |
有り 普通 強い(鎮痛剤が必要な程) |
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その他何かありましたら、ご記入ください。 |
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その他 |
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